Ablehnende Entscheidung der Krankenkasse

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Anträge auf Leistungen werden von den Krankenkassen auf ihre medizinische Notwendigkeit geprüft. Die Antwortfrist der Krankenkassen beträgt ohne Gutachten drei Wochen. Ist ein Gutachten durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) notwendig, hat die Krankenkasse fünf Wochen Zeit für eine Entscheidung. Meist werden die Anträge bewilligt. Es kann auch vorkommen, dass etwas anderes genehmigt wird, als beantragt war, oder dass der Antrag ganz abgelehnt wird. Die Krankenkasse teilt ihre Entscheidung dann durch einen Bescheid mit.

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Was muss ich bei einem Widerspruch beachten?

Sollten Sie sich gegen einen ablehnenden Bescheid wehren wollen, so müssen Sie bei der Krankenkasse schriftlich Widerspruch einlegen. Hierfür haben Sie nach Zugang des Bescheides einen Monat Zeit. Zunächst müssen Sie den Widerspruch nicht begründen, sondern nur der Entscheidung widersprechen. Wichtig ist, dass Sie sich dabei konkret auf den Bescheid und das Aktenzeichen beziehen. Ein Widerspruch gilt nur schriftlich. Schicken Sie ihn am besten per Einschreiben an die Krankenkasse. Ein Widerspruch per Telefon oder E-Mail ist nicht gültig.

Ist der Widerspruch bei der Krankenkasse eingelegt, ist es in jedem Fall ratsam, mit Hilfe von Ärzten individuelle medizinische Gründe und Unterlagen  zusammenzutragen und den Widerspruch ausführlich zu begründen.

Aufgrund dieses Widerspruchs wird ein zweiter Bescheid der Krankenkasse ergehen. Die Krankenkasse hat die Möglichkeit, die Leistung durch einen Abhilfebescheid doch noch zu bewilligen oder aber erneut mit einem Widerspruchsbescheid abzulehen.

Was muss ich bei einer Klage beachten?

Wenn der Widerspruch abgelehnt werden sollte, können Sie innerhalb Monatsfrist Klage vor dem Sozialgericht einreichen. Dabei empfiehlt es sich oftmals, einen Fachanwalt für Sozialrecht einzubeziehen.

Wenn über Ihren Widerspruch nicht innerhalb von drei Monaten entschieden und kein Widerspruchsbescheid erlassen wird, können Sie ebenfalls eine Klage einreichen (eine so genannte Untätigkeitsklage).

Privatpatienten müssen kein förmliches Widerspruchsverfahren durchlaufen, sondern können innerhalb von drei Jahren nach der ablehnenden Entscheidung Klage vor den Zivilgerichten erheben. Es ist häufig jedoch sinnvoll, der privaten Pflegeversicherung ähnlich wie bei einem Widerspruch nochmals seinen Standpunkt zu erläutern und durch ärztliche Bescheinigungen usw. zu begründen, weil auch die privaten Krankenversicherungen ihre Entscheidung meist selbst noch einmal überprüfen.

Bis zur Klärung der Frage, ob die Krankenkasse den Antrag zu Recht abgelehnt hat, kann einige Zeit vergehen.

Wir empfehlen, sowohl den Widerspruch als auch die Klage entweder per Einschreiben mit Rückschein oder per Telefax an die Krankenkasse beziehungsweise das Gericht zu senden. Dadurch können Sie nachweisen, dass der Widerspruch beziehungsweise die Klage innerhalb der Frist eingegangen ist. Sie können Ihre Klage/Ihren Widerspruch auch persönlich unter Zeugen bei Gericht abgeben.

Es ist nicht zulässig, einen Widerspruch oder eine Klage per E-Mail einzureichen! Es fehlt dann an einer Originalunterschrift. Sie können die Klage auch direkt beim Sozialgericht aufgeben. Dort sind Geschäftsstellen eingerichtet, die die Klage samt Begründung für den Kläger aufnehmen.

Die Klageverfahren sind für die Betroffenen in der Regel kostenlos (gerichtskostenfrei). Wenn Sie einen Anwalt beauftragen, können Anwaltskosten anfallen. Hierfür gibt es die Möglichkeit, Prozesskostenhilfe zu beantragen. Das Gericht prüft nach der Stellung eines solchen Antrags, ob die Voraussetzungen vorliegen.

Wo bekomme ich weitere Hilfestellungen?

Falls Sie bei einer Klage Hilfe benötigen, können Sie sich an die Sozialverbände wie den VDK oder den SoVD wenden. Andernfalls sollten Sie einen Fachanwalt für Sozialrecht aufsuchen.

Einige Verbraucherzentralen bieten Beratung zu dem Thema Hilfsmittel an und unterstützen Sie bei rechtlichen Fragen rund um die Beantragung von Hilfsmitteln und einem Widerspruch bei der Krankenkasse.