Zuzahlungen: Die Regeln für eine Befreiung bei der Krankenkasse

Nachfolgend erläutern wir Ihnen, unter welchen Voraussetzungen Sie sich von Zuzahlungen befreien lassen können und wie Sie im konkreten Fall vorgehen müssen.

Voraussetzungen für die Befreiung

Berücksichtigt werden ausschließlich die gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlungen für verordnete Mittel und Behandlungen. Diese muss der Patient sorgfältig unterscheiden von wirtschaftlichen Aufzahlungen, die fällig werden, wenn der Patient eine bessere Versorgung als die Kassenleistung wünscht. Von den Mehrkosten der wirtschaftlichen Aufzahlungen kann sich der Patient nicht befreien lassen. Das gilt ebenso für die privaten Zuzahlungen beim Zahnersatz und für individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL). Diese können Sie ggf. als außergewöhnliche Belastung von der Steuer absetzen.

Die persönliche Belastungsgrenze beträgt 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und gilt bei Ehepaaren für den gesamten Familienhaushalt – unabhängig davon, ob eine Familienversicherung besteht oder die Person selbst versichert ist. Für die Berechnung zählen auch die Einnahmen familienversicherter Kinder. Nicht verheiratete Paare werden getrennt berücksichtigt. Die persönliche Belastungsgrenze wird jedes Jahr neu ermittelt. Für chronisch Kranke gilt: 1 Prozent der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.

Chronisch Kranke

Chronisch krank ist, wer ein Jahr und länger mindestens einmal im Quartal ärztlich behandelt wurde (zum Beispiel bei Diabetesbehandlung: mindestens einmal im Quartal die Untersuchung des Blutzuckers). Darüber hinaus müssen Sie eine der folgenden Voraussetzungen erfüllen:

• Es liegt eine Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 3, 4 oder 5 vor.
• Aufgrund der Erkrankung liegt ein Grad der Behinderung von mindestens 60 Prozent oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 60 Prozent vor.
• Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung erforderlich (etwa Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln), und ohne die Therapie verschlimmert sich der Gesundheitszustand.

Um als chronisch krank eingestuft werden zu können, müssen Versicherte der Krankenkasse eine ärztliche Bescheinigung vorlegen, in der der Arzt die Krankheit angeben und dem Patienten therapiegerechtes Verhalten bestätigen muss.

Wer im Fall einer späteren chronischen Erkrankung die reduzierte Belastungsgrenze bei Zuzahlungen von zwei auf ein Prozent des Bruttoeinkommens in Anspruch nehmen will, muss sich bei einem Arzt einmalig über die Vor- und Nachteile der Früherkennungsuntersuchungen von Brust-, Darm- und Gebärmutterhalskrebs beraten lassen. Diese Regelung betrifft alle nach dem 1. April 1987 geborenen Frauen und nach dem 1. April 1962 geborenen Männer. In jedem Fall gilt: Männer und Frauen müssen sich innerhalb von zwei Jahren, nachdem sie das jeweilige Anspruchsalter erreicht haben, beraten lassen. Bei der Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs sind das 20 Jahre und bei Darm- und Brustkrebs 50 Jahre.

Versicherte mit schweren psychischen Erkrankungen oder schweren geistigen Behinderungen brauchen sich nicht ärztlich beraten zu lassen. Das gilt auch für Versicherte, die bereits an einer der zu untersuchenden Krankheit leiden.

Ermittlung der persönlichen Belastungsgrenze

Die Belastungsgrenze orientiert sich am gesamten Familien-Bruttoeinkommen der Personen, die in einem gemeinsamen Haushalt leben. Das betrifft in der Regel Ehegatten, eingetragene Lebenspartner und  Kinder. Kinder werden berücksichtigt bis zu dem Jahr, in dem ein Kind 18 Jahre alt wird - unabhängig vom Versicherungsstatus des Kindes. Ab dem darauffolgenden Jahr muss das Kind familienversichert sein.
Die Belastungsgrenze wird für Angehörige, die im gemeinsamen Haushalt leben, zusammen berechnet. Dabei können Freibeträge geltend gemacht werden Es werden dabei  alle gesetzlichen Zuzahlungen berücksichtigt, das bedeutet nicht nur die eigenen, sondern beispielsweise auch die des Partners. Nicht zu den Angehörigen zählen die Partner in einer eheähnlichen Lebensgemeinschaft.

Für 2021 gelten folgende Freibeträge:

• 5.922,00 Euro für den Ehegatten oder eingetragenen Lebenspartner
• 8.388,00 Euro für jedes zu berücksichtigende Kind

Unterbringung in einer stationären Pflegeeinrichtung:
Als gemeinsamer Haushalt gilt auch, wenn ein Ehegatte oder Lebenspartner dauerhaft in einem Pflegeheim oder einer vollstationären Einrichtung für Menschen mit Behinderungen lebt, oder auch dann,  wenn beide Ehegatten oder Lebenspartner gemeinsam in einer oder getrennt voneinander in zwei Einrichtungen leben.

Eine Besonderheit gibt es für in der Landwirtschaft mitarbeitende Angehörige:  Für jeden weiteren im gemeinsamen Haushalt lebenden, in der Landwirtschaft mitarbeitenden Angehörigen gibt es einen Freibetrag von 3.948 € (für 2021).

Nicht zu den Einnahmen zählen: z.B.: Pflegegeld, Kindergeld, Elterngeld bis 300 € bzw. beim ElterngeldPlus bis 150 €, Ausbildungsförderung (BAföG)

Belastungsgrenze für Empfänger von Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II und Grundsicherung

Sofern Sie Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe), Arbeitslosengeld II oder Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung beziehen, gilt der Regelsatz des Familienmitgliedes mit dem höchsten finanziellen Beitrag (Haushaltsvorstand) als Berechnungsgrundlage für die gesamte Bedarfsgemeinschaft. Die oben genannten Freibeträge können Sie in diesem Zusammenhang nicht geltend machen.

Vorauszahlung des individuellen Höchstbetrages

Wer bereits vor Beginn eines neuen Kalenderjahres weiß, dass die Belastungsgrenze überschritten wird, kann den individuellen Höchstbetrag im Voraus für das nächste Kalenderjahr in einer Summe an die Krankenkasse überweisen. So verhindern Sie, dass Sie im Jahresverlauf zu viel bezahlen und erst im Nachhinein die Befreiung von weiteren Zuzahlungen geltend machen können.

Hinweis: Grundsätzlich sollte die Vorauszahlung gut überlegt sein, denn eine – auch nur anteilige – Rückzahlung einer Vorauszahlung durch die Krankenkasse ist nicht möglich.

Antrag auf Zuzahlungsbefreiung

Sobald Sie mit Ihren Zuzahlungen innerhalb eines Kalenderjahres die Belastungsgrenze erreicht haben, können Sie bei Ihrer Krankenkasse eine Befreiungsbescheinigung beantragen. Beachten Sie, dass die Krankenkasse Sie nicht automatisch benachrichtigt, wenn Sie die persönliche Belastungsgrenze erreicht haben. Daher ist es wichtig, die Zuzahlungen im Blick zu behalten und die Quittungen aufzubewahren. Die Zuzahlungsbefreiung gilt stets nur für ein Kalenderjahr und muss daher immer wieder neu beantragt werden.

Zusammen mit dem Antrag müssen Sie alle Originalquittungen über die geleisteten Zuzahlungen und Kopien der Einkommensnachweise (zum Beispiel Gehaltsbescheinigung) bei der Krankenkasse einreichen. Es gelten die gesetzlichen Zuzahlungen aller Angehörigen, die auch für die Ermittlung der Belastungsgrenze herangezogen werden. Wird der Antrag auf die Zuzahlungsbefreiung bewilligt, so erhalten Sie einen Befreiungsbescheid und oft auch einen Befreiungsausweis. Sie brauchen für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten. Bereits zu viel geleistete Zuzahlungen werden Ihnen erstattet.

Bei Versicherten, denen der Arzt eine chronische Erkrankung bescheinigt hat und bei denen keine Besserung des Gesundheitszustands zu erwarten ist (zum Beispiel bei Pflegebedürftigkeit), können die Krankenkassen (nach Rücksprache) auf einen jährlichen Nachweis verzichten. Chronisch Kranke reichen die Bescheinigung über die Dauerbehandlung zur Befreiung auf Zuzahlung bei der Krankenkasse ein.