Що відшкодовує каса медичного страхування?

Stand:
Каси обов’язкового медичного страхування оплачують деякі індивідуальні медичні послуги (IGeL), наприклад, коли вони рекламують їх як добровільну пропозицію, коли є обґрунтована підозра на хворобу або коли послуга оцінюється позитивно і стає обов’язковою для всіх кас медичного страхування. Отже про це варто дізнатися.
Patientin überreicht ihre Versichertenkarte von der Krankenkasse der Zahnarzthelferin in der Praxis.

Найважливіше коротко:

  • Каси медичного страхування рекламують добровільні послуги (IGeL І г е л) та повністю або частково беруть на себе оплату за деякі індивідуальні медичні послуги.
  • У випадку обґрунтованої підозри на хворобу або для певних груп ризику певні індивідуальні медичні послуги покриваються за рахунок медичної страховки.
  • Особи з приватним страхуванням повинні заздалегідь подати кошторис витрат до своєї каси медичного страхування.
Off

​​​​​​Послуги, які покриваються обов’язковим медичним страхуванням, оплачуються  громадою, тому згідно з законом вони повинні бути достатніми, доцільними та економічно виправданими. Вони не повинні виходити за межі необхідного.

послугБагато кас медичного страхування беруть на себе добровільну оплату вартості окремих пропонованих індивідуальних медичних (IGeL І г е л) . Тому, перш ніж скористатися пропозицією, варто запитати там або про альтернативу, яка покривається за рахунок медичної страховки.

Щойно ви оплатите рахунок за індивідуальні медичні послуги, каса пізніше більше не зможе відшкодувати ці витрати.

Що каса медичного страхування оплачує добровільно

Обсяг послуг, які різні каси обов’язкового медичного страхування пропонують своїм застрахованим клієнтам, переважно ідентичний. Вони оплачують те, що економічно виправдано, необхідно з медичної точки зору та є достатнім. Те, що виходить за межі медичної необхідності, вони не оплачують. Так індивідуальні медичні послуги (IGeL І г е л) не включені до каталогу точно визначених послуг обов’язкового медичного страхування і у принципі не відшкодовуються жодною касою медичного страхування.

При цьому всьому каси конкурують за клієнтів. Тому багато хто розширює обсяг послуг, які пропонуються клієнтам. Це стало можливим завдяки так званим статутним виплатам, які становлять приблизно п’ять відсотків розміру виплат кас обов’язкового медичного страхування. Тому каси медичного страхування мають можливість робити своїм клієнтам індивідуальні пропозиції з профілактики здоров’я або лікарської терапії. У таких випадках вони частково або навіть повністю беруть на себе вартість такого лікування.

Спектр послуг може варіювати від додаткових щеплень, пропозицій з профілактики раку до альтернативних форм лікування, наприклад, остеопатії. Деякі у рекламі заявляють, що вони беруть на себе більшу частку при процедурах штучного запліднення або ранньому виявленні раку шкіри для людей віком від 18 років. Деякі каси повністю або частково оплачують професійне чищення зубів, інші – тест на токсоплазмоз для вагітних.

Перш ніж скористатися індивідуальними медичними послугами (IGeL І г е л), все ж варто запитати у власній касі медичного страхування, чи не вийде та, що запланована індивідуальна медична послуга не буде відшкодована.

Коли індивідуальні медичні послуги покриваються медичною страховкою

Є медичні послуги, які оплачуються касами тоді, коли у конкретному випадку наявна медична необхідність або пацієнт належить до групи ризику. Передусім ціла низка досліджень раннього виявлення може бути переведена з категорії індивідуальної медичної послуги (IGeL І г е л) до послуги, оплачуваної за рахунок медичної страховки, а саме: у певних ризикових випадках (за сімейним анамнезом) або при обґрунтованій підозрі на наявність хвороби. Перелічені далі послуги як послуги раннього виявлення відносяться до індивідуальних медичних послуг, а от при підозрі на хворобу вже покриваються за рахунок кас обов’язкового медичного страхування:

  • ультразвукове дослідження яєчників
  • ультразвукове дослідження грудей (коли мамографія або пальпація виявили підозру на рак)
  • вимірювання внутршньоочного тиску, офтальмоскопія і периметрія при підозрі на глаукому
  • тест на ПСА при підозрі на рак простати (наприклад, після пальпації) або в якості контрольного спостереження під час лікування раку простати.

Якщо у результаті дослідження в рамках індивідуально медичної послуги (IGeL) виявляється підозра на рак, ця індивідуальна медична послуга має бути спочатку оплачена у приватному порядку. При цьому вартість всіх подальших регулярних контрольних обстежень або лікувань беруть на себе каси медичного страхування.

Які індивідуальні медичні послуги (IGeL І г е л) покриваються всіма касами медичного страхування

Хоча лікарі продовжують стверджувати, що послуги, які покриваються за рахунок медичної страховки, застарілі, є багато прикладів того, що індивідуальні медичні послуги після доведення їх користі включають у каталог послуг кас обов’язкового медичного страхування. Для певних вікових груп – це різні заходи раннього виявлення раку, а саме: колоноскопія, мамографія і скринінг на рак шкіри.

Інші приклади:

  • починаючи з 2006 року, акупунктура для власників обов’язкової страховки з хронічними болями у спині і колінах стала покриватися за рахунок медичної страховки
  • починаючи з 2008 року, безкоштовний скринінг на хламідії для жінок до 25 років став покриватися за рахунок медичної страховки
  • починаючи з 2009 року, скринінг слуху новонароджених років став покриватися за рахунок медичної страховки
  • починаючи з 2012 року, вимірювання цукру у сечі для вагітних для виявлення діабету у вагітних перестало покриватися за рахунок медичної страховки, замість цього стала покриватися більш точна процедура визначення рівня глюкози у крові
  • починаючи з 2017 року, всі каси обов’язкового медичного страхування оплачують сучасні імунологічні аналізи калу для раннього виявлення раку кишечника.
  • починаючиз 2018 року, ударно-хвильова терапія при болях у п’яті покривається за рахунок медичної страховки, якщо ці болі обмежують звичну фізичну активність протягом щонайменше шести місяців та впродовж цього часу консервативні види терапії, вправи на розтяжку і/або вкладки для взуття не приносять суттєвого покращення

Які правила діють для осіб з приватною страховкою

Каси приватного медичного страхування також не відшкодовують всі індивідуальні медичні послуги. Як і каси обов’язкового страхування, вони повинні також враховувати економічну ефективність. При цьому неможливо надати точні дані про те, які каси приватного медичного страхування які послуги оплачують, а які ні. Це завжди залежить від окремої страховки та від відповідного договору. При цьому обсяг відшкодування послуг визначається в індивідуальному порядку між страховою компанією і застрахованою особою. Через велику кількість постачальників послуг і тарифів обсяг послуг і право на відшкодування витрат можуть сильно варіюватися.

Під час пояснення лікар повинен повідомити, яку медичну допомогу він планує надавати. Однак у принципі він не зобов’язаний пояснювати приватному пацієнту, чи приймає на себе страхова компанія вартість запланованого лікування. Трохи інший випадок буде, якщо лікуючому лікарю відомо, що згідно з досвідом каса приватного медичного страхування відмовить у відшкодуванні. Це правило діє, зокрема, при застосуванні науково невизнаних методів досліджень і лікування.

Щоб ви як приватний пацієнт були захищені від фінансових ризиків, ви повинні максимально точно з’ясувати у свого лікаря медичні та фінансові рамки вашого лікування. Для цього вам потрібно отримати від свого лікаря кошторис витрат. Після цього зверніться до страхової компанії та опишіть заплановане лікування та його вартість. Потім страхова компанія зможе повідомити вам, чи покриває вона витрати чи пацієнт повинен оплачувати їх самостійно.